Chuyển tới nội dung chính

Tạo bệnh án Nha khoa

Bệnh án Răng hàm mặt đi qua 4 chặng: tiếp nhận người bệnh, bác sĩ chấm sơ đồ răng trong lúc khám, kết luận và ký, cuối cùng là in. Bài này nối các chặng đó theo đúng thứ tự bấm trên phần mềm, và chỉ rõ sơ đồ răng bác sĩ chấm sẽ hiện ra thế nào trên bản in.

Toàn bộ luồng trong một bảng​

BướcLàm ở đâu · để làm gì
1. KhoaLượt khám thuộc khoa Răng hàm mặt (khoa của lịch hẹn hoặc bệnh án). Bác sĩ được phân khoa Răng hàm mặt ở Nhân sự › Tạo mới nhân sự — làm một lần cho mỗi bác sĩ.
2. Tiếp nhậnBệnh án điện tử › Tiếp nhận - Khám bệnh — tiếp nhận người bệnh, bấm Khách đến, rồi bấm vào tên để mở màn hình khám.
3. Khám và chấm răngTab Khám — ghi sinh hiệu, khám lâm sàng, chấm Sơ đồ răng, khám nha chu, khớp cắn. Bấm Lưu thăm khám.
4. Kết luậnTab Kết luận › Chẩn đoán & Ký — chẩn đoán, mã ICD-10, bấm Lưu kết luận. Lúc này bệnh án được lập.
5. KýBấm Ký số CA — bệnh án hoàn tất và khoá lại.
6. InBệnh án điện tử › Danh sách bệnh án — bấm In phiếu bệnh án trên dòng của người bệnh.

Bước 1 — Lượt khám thuộc khoa Răng hàm mặt​

Màn hình khám hiện theo khoa của lượt khám, không theo bác sĩ nào đang mở:

  1. Lượt khám đã có bệnh án → theo khoa của bệnh án.
  2. Chưa có bệnh án → theo khoa của lịch hẹn (lịch hẹn tạo từ buổi điều trị nha khoa tự mang khoa Răng hàm mặt).
  3. Cả hai chưa có khoa → theo khoa mặc định của bác sĩ đang đăng nhập.

Lượt khám thuộc khoa Răng hàm mặt thì tab Khám có thêm khối Sơ đồ răng và mẫu in là bệnh án Răng hàm mặt. Lượt khám thuộc khoa khác thì tab Khám hiện phần khám của khoa đó. Nhờ vậy, một bác sĩ làm cả nha khoa lẫn da liễu mở lượt khám nào cũng thấy đúng màn hình của lượt đó.

Bác sĩ cần được phân khoa Răng hàm mặt: mở hồ sơ bác sĩ ở Nhân sự, tick Răng hàm mặt trong ô Tìm và chọn khoa. Bác sĩ làm nhiều khoa thì tick đủ, và đặt khoa làm nhiều nhất làm khoa mặc định — xem Tạo mới nhân sự. Buổi điều trị ghi sau khám cũng theo khoa của dịch vụ — xem Tạo mới điều trị.

Bước 2 — Tiếp nhận và mở màn hình khám​

Ở Tiếp nhận - Khám bệnh, người bệnh có hẹn đã nằm sẵn trong danh sách; người bệnh vãng lai thì tiếp nhận nhanh bằng số điện thoại hoặc họ tên. Khi người bệnh có mặt, bấm Khách đến. Bác sĩ bấm vào tên người bệnh để mở màn hình khám của lượt đó. Chi tiết: Tiếp nhận - Khám bệnh.

Bước 3 — Chấm sơ đồ răng​

Trong tab Khám, ghi sinh hiệu và khám lâm sàng như mọi khoa. Kéo xuống dưới là khối Sơ đồ răng — Đồ thị răng, nha chu, khớp cắn (RHM).

Chọn tình trạng rồi bấm vào răng​

Thao tác luôn đi theo hai nhịp: chọn tình trạng trước, bấm vào răng sau.

  1. Bấm một nút tình trạng ở hàng nút màu phía trên, ví dụ Sâu răng. Nút được chọn đổi sang nền đậm.
  2. Bấm vào mặt răng trên sơ đồ. Mặt đó tô theo màu của tình trạng.
  3. Bấm tiếp các răng khác cùng tình trạng. Muốn đổi tình trạng thì bấm nút khác.

Mỗi răng vẽ thành 5 ô: ô giữa là mặt nhai, bốn ô xung quanh là mặt gần, mặt xa, mặt ngoài, mặt trong. Răng ghi theo số quốc tế hai chữ số — chữ số đầu là vùng hàm, chữ số sau là vị trí răng tính từ đường giữa, ví dụ 36 là răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới bên trái.

Tình trạng theo mặt răng và tình trạng cả răng​

Có hai nhóm tình trạng, phần mềm tự xử lý đúng theo nhóm:

NhómBấm vào một mặt thì…
Theo mặt răng — Sâu răng, Gãy răng, Mài mòn, Mòn cổ răng, Trám, Inlay, Onlay, Vôi răng, Viêm nướu, Tụt nướu, KhácChỉ mặt được bấm tô màu. Một răng sâu mặt nhai và mặt gần thì bấm hai mặt đó.
Cả răng — Mất răng, Implant, Mão sứ, Cầu răng, Trụ chốt, Điều trị tuỷ, Cần nhổ, Niềng răng, Viêm tuỷ, Hoại tử tuỷ, Áp xe, Viêm nha chu, Răng kẹt / mọc ngầm, Lung lay răng, Sai khớp cắn, Đổi màu răngCả 5 mặt tô màu cùng lúc, bấm vào mặt nào cũng được. Mất răng còn vẽ thêm dấu X đỏ lên răng.

Một mặt răng ghi được nhiều tình trạng — ví dụ vừa Trám vừa Sâu răng (sâu tái phát). Trên sơ đồ, mặt đó tô theo tình trạng ghi trước; bản in liệt kê đủ cả hai (xem Bước 6).

Bỏ một tình trạng đã chấm​

  • Bỏ một tình trạng trên một mặt: chọn đúng tình trạng đó rồi bấm lại vào mặt đó — mặt trở về màu trắng.
  • Xoá sạch một răng: chọn nút Xoá/Khôi phục rồi bấm vào răng — mọi tình trạng của răng đó được xoá.
  • Bỏ chọn (góc phải hàng nút) chỉ bỏ nút tình trạng đang chọn, không xoá gì trên sơ đồ.

Chọn nhanh nhiều răng​

Hàng Chọn nhanh áp tình trạng đang chọn cho cả một nhóm răng trong một lần bấm: 16 răng (răng cửa và răng nanh), 20 răng (không gồm răng khôn), Hàm trên, Hàm dưới, Tất cả. Các nút này chỉ bấm được sau khi đã chọn một tình trạng. Ví dụ: cạo vôi toàn hàm → chọn Vôi răng → bấm Tất cả.

Răng vĩnh viễn và răng sữa​

Nút gạt ở góc phải đổi sơ đồ giữa Răng vĩnh viễn và Răng sữa. Khám trẻ em thì chuyển sang Răng sữa trước khi chấm.

Khám nha chu, khớp cắn, mô mềm​

Bên dưới sơ đồ là các khối khám chuyên sâu: Khám Nha Chu (chỉ số PI, GI, độ sâu túi nha chu, độ lung lay), Vệ Sinh Răng Miệng, Khám Khớp Cắn (cắn phủ, cắn chìa, cắn hở, cắn chéo, phân loại Angle hai bên), Khám Mô Mềm. Điền phần nào cần cho ca này; phần không khám để trống.

Lưu​

Bấm Lưu thăm khám ở thanh trên cùng của tab. Một nút này lưu cả sinh hiệu, phần khám lâm sàng, sơ đồ răng và phần khám nha chu.

Sửa sơ đồ răng sau khi đã lập bệnh án

Bệnh án đã lập (đã bấm Lưu kết luận ở bước 4) và chưa ký thì mỗi lần sửa răng chỉ cần bấm Lưu thăm khám — bệnh án và bản in tự cập nhật theo sơ đồ mới, không phải quay sang tab Kết luận lưu lại.

Bước 4 — Kết luận và lập bệnh án​

Chuyển sang tab Kết luận, tab con Chẩn đoán & Ký:

  • Chẩn đoán chính và Mã ICD-10 chính — bắt buộc trước khi ký. Ví dụ sâu răng chọn mã nhóm K02, viêm tuỷ chọn nhóm K04, viêm nha chu chọn nhóm K05.
  • Bệnh kèm theo, Mã ICD-10 kèm theo — khi người bệnh có thêm bệnh khác.
  • Điền tình trạng, hướng điều trị hoặc kế hoạch tái khám.

Bấm Lưu kết luận. Lần lưu đầu tiên lập bệnh án cho lượt khám và chép sơ đồ răng ở bước 3 vào bệnh án.

Đơn thuốc và buổi điều trị nằm ở hai tab con Kê đơn thuốc và Điều trị ngay bên cạnh.

Bước 5 — Ký bệnh án​

Kiểm tra lại rồi bấm Ký số CA, xác nhận ở hộp thoại Xác nhận ký bệnh án. Sau khi ký, bệnh án hoàn tất và khoá lại: sơ đồ răng, chẩn đoán không sửa trực tiếp được nữa.

Bác sĩ cũng có thể ký từ Danh sách bệnh án — bấm Ký bệnh án trên dòng, xem đúng bản in sẽ ký rồi mới ký. Chi tiết: Danh sách bệnh án.

Sau khi ký

Bệnh án đã ký không sửa thẳng được nữa. Cần chỉnh thì dùng Đính chính — phần mềm giữ lại bản cũ, ghi lý do và người sửa.

Bước 6 — In bệnh án​

Mở Bệnh án điện tử › Danh sách bệnh án, tìm người bệnh, bấm nút máy in In phiếu bệnh án ở cụm nút cuối dòng. Bệnh án khoa Răng hàm mặt in đúng mẫu Bệnh án ngoại trú chuyên khoa Răng hàm mặt. In được cả khi bệnh án chưa ký, để xem lại trước khi ký.

Sơ đồ răng nằm ở mục IV. Khám bệnh › 3. Hình vẽ mô tả tổn thương khi vào viện, gồm ba phần:

PhầnCho biết gì
Sơ đồ răngHình hàm vĩnh viễn (và hàng răng sữa), tô màu đúng như bác sĩ chấm. Răng mất có dấu X đỏ.
Chú thích màuMỗi màu trên sơ đồ là tình trạng gì. Chỉ liệt kê các tình trạng có trong bệnh án này, nên chú thích luôn ngắn và khớp với hình.
Mô tả tình trạng răngBảng chữ, mỗi răng một dòng: số răng, từng tình trạng kèm ô màu, và vị trí — Toàn bộ răng hoặc tên các mặt (mặt nhai, mặt gần…).

Bảng Mô tả tình trạng răng là phần đọc được cả khi in đen trắng hoặc photo lại: người đọc không cần dò màu vẫn biết răng nào bị gì, ở mặt nào. Mặt răng có hai tình trạng thì bảng ghi đủ cả hai, dù trên hình chỉ thấy một màu.

Ví dụ: bác sĩ chấm răng 36 Sâu răng mặt nhai và mặt gần, răng 46 Mất răng. Bảng in ra:

RăngTình trạng · Vị trí
36Sâu răng — mặt gần, mặt nhai
46Mất răng — Toàn bộ răng

Câu hỏi thường gặp​

Tab Khám không có Sơ đồ răng. Lượt khám này không thuộc khoa Răng hàm mặt — lịch hẹn hoặc bệnh án đang gắn khoa khác, hoặc cả hai chưa có khoa và khoa mặc định của bác sĩ không phải Răng hàm mặt. Xem lại Bước 1.

Đã sửa răng nhưng bản in vẫn như cũ. Kiểm tra đã bấm Lưu thăm khám sau khi sửa chưa, và bệnh án đã được lập (bấm Lưu kết luận ít nhất một lần) chưa. Bệnh án đã ký thì phải Đính chính mới đổi được.

Không bấm vào răng được. Chưa chọn tình trạng — dòng nhắc Chọn trạng thái trước hiện cạnh hàng Chọn nhanh. Bấm một nút tình trạng rồi bấm lại vào răng. Sơ đồ mờ đi và không bấm được nghĩa là bệnh án đã khoá.

Liên quan​